Den omreglerade apoteksmarknaden

Det har gått drygt 15 år sedan den svenska apoteksmarknaden omreglerades under 2009 och övergick från ett statligt monopol till en öppen marknad med få begränsningar när det gäller vem som får äga och driva apotek, samt var apotek får etableras. Bland målen med omregleringen fanns en ökad tillgänglighet till apotek och apotekstjänster samt en större diversitet avseende tjänsteinnehåll och ägarskap. De få marknadsbegränsningarna skulle leda till konkurrens och ökat entreprenörskap, och göra det möjligt för såväl små som stora aktörer att etablera sig och verka långsiktigt på den svenska apoteksmarknaden. Sedan dess har omregleringen utvärderats i offentliga utredningar, regeringsuppdrag och forskningsstudier, som bland annat konstaterat att målen i sig varit otydliga.

Denna rapport syftar till att belysa olika aspekter av hur apoteksmarknaden utvecklats från tiden före omregleringen till i dag, och hur den kan komma att utvecklas framöver. Analys av offentliga dokument och vetenskapliga artiklar har genomförts parallellt med en enkätundersökning riktad till allmänheten och intervjuer med nyckelpersoner i branschen och på myndigheter. Utöver målen kring konkurrens, tillgänglighet, entreprenörskap och diversitet avseende tjänster belyses även kvalitetsaspekter som patientsäkerhet, säkerhetskultur och arbetsmiljö.

Tillgängligheten till apotek och apotekstjänster har ökat genom fler apotek och utökade öppettider, dock inte jämnt fördelat över landet. Samtidigt har antalet ägare successivt minskat, efter den initiala ökningen i samband med omregleringen. Nyetableringar sker oftast i relativ närhet till andra apotek och övrig handel, och trots det statliga glesbygdsbidraget är ekonomin utmanande för de apotek som klassas som glesbygdapotek.

Marknadsförutsättningarna är också utmanande för de mindre entreprenörsdrivna apotek som inte tillhör någon apotekskedja, eftersom marknaden bygger på stordriftsfördelar och förhandlingsstyrka. Förutom detta har e-handeln ökat markant. Fysiska apotek konkurrerar främst genom geografiskt läge, medan e-handelsapotek konkurrerar utifrån faktorer förknippade med försäljningskanalen: enkelhet/smidighet, pris, sortiment och leveransalternativ. Utifrån ett lönsamhetsperspektiv så bedömer branschen att den pågående marknadskoncentrationen kommer att fortsätta. Diversiteten i apotekstjänster har inte ökat, apotekskedjornas kunderbjudanden är mycket lika varandra.

Apotekens intäkter kommer framför allt från försäljning av receptbelagda läkemedel, men också från segmenten receptfria läkemedel, handelsvaror samt övriga varor och tjänster. Apotekens handelsmarginal, som kommer från det offentliga, ska ersätta apoteken för dess grunduppdrag, och administreras av Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket (TLV). Synen på hur väl ersättningen täcker apotekens kostnader delas inte fullt ut av apoteksbranschen och TLV, som ändå genomförde en höjning av handelsmarginalen 2024 efter att myndigheten konstaterat att apoteken hade låg lönsamhet och kostnadsökningar utöver det normala, till följd av den högre inflationen. Det är angeläget att utreda om apotekens ersättning i form av handelsmarginalen bör differentieras mer för att kompensera för de varierande förutsättningarna, exempelvis i olika geografiska områden, hos olika typer av apoteksaktörer (kedjor respektive fristående aktörer) eller utifrån varutyp.

Liksom i övrig handel har det skett en branschförskjutning mot e-handel och handeln med receptbelagda läkemedel förutspås också öka. Receptexpedieringsprocessen skiljer sig mellan de olika försäljningskanalerna, och en stor majoritet av de kunder som i vår enkätundersökning uppgav att de senast köpte receptbelagda läkemedel via e-handelsapotek valde att inte få rådgivning av en farmaceut i samband med köpet. Det är därför relevant att ifrågasätta om e-handelns receptaffär är densamma som den på fysiska apotek, om den även fortsättningsvis ska ersättas på samma sätt eller om handelsmarginalen även skulle kunna differentieras utifrån försäljningskanal.

Att erbjuda farmaceutiska tjänster utöver apotekens grunduppdrag är ett sätt för branschen att bidra till bättre läkemedelsanvändning hos specifika patientgrupper. Den utveckling av farmaceutiska tjänster som fanns under monopoltiden har avstannat, och Sverige bedöms av branschaktörer och utredningar ligga efter andra liknande länder på området, till exempel Norge, Danmark och Storbritannien. I en försöksverksamhet med farmaceutiska tjänster åren 2021–2024, där apoteksbranschen och TLV samarbetade, utvärderades två farmaceutiska tjänster som konstaterades vara effektiva. I slutrapporten från försöksverksamheten lämnades förslag om hur tjänsterna kan implementeras och ersättas, samt nödvändiga författningsändringar. För att tjänsterna ska kunna införas krävs ett politiskt beslut.

Farmaceutbristen är en utmaning för både apoteksbranschen och de enskilda farmaceuternas arbetsmiljö. Den bedöms bero på ökningen av antalet apotek, vilket inneburit att apoteken i sig blir mindre. Även de förändrade arbetsförhållandena med framför allt utökade öppettider har betydelse och gör arbetet som apoteksfarmaceut mindre attraktivt. I arbetsmiljöundersökningar rapporterar farmaceuter en försämring av arbetsmiljön över tid, vilket också medför en risk för att patientsäkerheten påverkas negativt. Farmaceuterna uppger även att säkerhetskulturen påverkats negativt. När Sveriges Apoteksförening verkar för en utökad roll för apoteken, med möjligheter att erbjuda farmaceutiska och andra tjänster med offentlig ersättning, lyfter de samtidigt att farmaceuternas nuvarande arbete behöver moderniseras. Detta skulle kräva ändringar i regelverket, i annat fall blir ett eventuellt utökat uppdrag svårt att förena med bristen på farmaceuter.

Utifrån apotekens roll, med både försäljning av produkter och en koppling till hälso- och sjukvård, är en bestående kundnöjdhet ett otillräckligt kvalitetsmått. Försök att utveckla andra kvalitetsmått har hittills misslyckats, med undantag för de mätetal och indikatorer som används inom apotekstillsynen.

Sammanfattningsvis så har Sverige fått en omreglerad men fortfarande starkt reglerad marknad, där aktörerna till stor del liknar varandra, där förutsättningarna för små oberoende aktörer är särskilt utmanande och i stort sett all annan utveckling av diversitet än ökad e-handel har uteblivit. Vi ser en ökad tillgänglighet till apotek, ojämnt fördelad över landet, men också en relativ brist på farmaceuter och upplevda utmaningar kring lönsamhet. En försämrad arbetsmiljö och en av personalen upplevd försämring av apotekens säkerhetskultur pekar därför på viktiga kvalitetsutmaningar. Utan förändringar vad gäller finansieringen av grunduppdraget, ett eventuellt ekonomiskt tillskott för genomförande av farmaceutiska tjänster och/eller förändringar av regelverk är bedömningen att få eller inga förändringar kommer att ske på marknaden annat än en eventuell ytterligare marknadskonsolidering. Det behövs nya och tydliga mål för Sveriges apotek och deras bidrag till hälso- och sjukvården.