Privata digitala vårdtjänsters påverkan på konkurrensförhållanden inom primärvården

Det framhåller Konkurrensverket i rapporten Privata digitala vårdtjänsters påverkan på konkurrensförhållanden inom primärvården.

I denna rapport undersöker Konkurrensverket hur privata digitala vårdtjänster, de som ibland kallas nätläkarbolag, och systemet med utomlänsersättning har påverkat konkurrensen på primärvårdsmarknaden. Primärvårdsmarknaden omfattar knappt 1 200 offentliga och privata vårdcentraler.

Sedan de privata digitala vårdgivarna etablerades 2016 har antalet digitala besök med utomlänsersättning ökat markant. 2021 betalade regionerna drygt 800 miljoner kronor i digital utomlänsersättning till de privata digitala vårdgivarbolagen, vilket innebär att de privata digitala vårdtjänsterna i dag utgör 1–2 procent av regionernas primärvårdsbudget.

De privata digitala vårdtjänsterna har på flera sätt bidragit till en ökad tillgänglighet i primärvården, något som varit mycket uppskattat av många patienter. Till de viktigaste egenskaperna hör att tjänsterna i princip är tillgängliga dygnet runt, året om, och att patienter ges möjlighet att träffa läkare och annan legitimerad vårdpersonal genom videomöten snabbt och effektivt och onödiga resor kan därmed undvikas.

Flera av de privata digitala vårdtjänsterna tillämpar digital sortering och prioritering (”triagering”) för att hantera patienten på rätt vårdnivå. Andra aktörer har utvecklat nya tjänster som även vänder sig till patienter med kroniska sjukdomar, som exempelvis utredning och behandling av högt blodtryck, utredning och behandling av astma, behandling av artros och utredning och behandling av psykisk ohälsa.

Enligt uppgifter från Region Sörmland, som hanterar faktureringen av utomlänsersättningen för de flesta privata digitala vårdföretagen1, är användningen av de privata digitala vårdtjänsterna särskilt utbredd i storstadsregionerna. I Stockholm använde 23 procent av invånarna digitala vårdtjänster någon gång, följt av Uppsala (20 procent) och Västra Götalandsregionen (19 procent). Kvinnor står för 70 procent av de digitala vårdbesök som fakturerats av Region Sörmland.

Under 2021 har antalet digitala utomlänsbesök hos läkare minskat. I stället har antalet digitala utomlänsbesök hos fysioterapeuter ökat kraftigt. Besök hos fysioterapeut utgjorde under 2021 28 procent av samtliga digitala utomlänsbesök som fakturerades av Region Sörmland.

Antalet mottagningsbesök hos läkare inom primärvården minskade redan innan de privata digitala vårdtjänsterna introducerades. Under åren 2012–2015 minskade antalet besök med omkring 100 000 varje år. År 2016, då de privata digitala vårdtjänsterna började utnyttja utomlänsersättningen, minskade antalet fysiska läkarbesök på vårdcentralerna dubbelt så snabbt, med mer än 200 000 besök. Antalet digitala utomlänskontakter motsvarade dock bara omkring en tiondel av det minskade antalet fysiska läkarbesök.

Under de följande åren ökade antalet digitala läkarkontakter mycket snabbt och uppgick redan 2019 till mer än 800 000 besök. Samtidigt fortsatte antalet fysiska läkarbesök att minska. Om man jämför antalet digitala utomlänsbesök med minskningen av antalet fysiska besök sedan 2015 motsvarade de digitala utomlänsbesöken omkring två tredjedelar av minskningen av antal fysiska besök under 2019. Vi har dock inte kunnat fastslå i vilken utsträckning digitala besök har ersatt fysiska besök.

Under 2020 och 2021 minskade antalet fysiska besök mycket kraftigt, vilket till stor del kan förklaras av pandemin. Samtidigt ökade antalet digitala utomlänsbesök och uppgick under 2020 till fler än en och en halv miljon, vilket motsvarade 39 procent av det minskade antalet fysiska läkarbesök sedan 2015.

Under 2021 minskade antalet digitala utomlänsbesök med omkring en tredjedel eller närmare en halv miljon besök. En förklaring till minskningen är att flera av de privata digitala vårdgivarna har etablerat vårdcentraler i flera regioner, bland annat i Stockholm och Skåne, vilket innebär att de inte längre omfattas av utomlänsersättningen utan av regionernas ordinarie ersättningssystem.

Som en del av arbetet med denna rapport har Konkurrensverket genomfört en enkät till verksamhetschefer för vårdcentraler. Av enkätsvaren framgår bland annat att sex av tio vårdcentralchefer helt eller delvis anser att de privata digitala vårdtjänsterna har bidragit till att patienter och vårdpersonal känner sig mer bekväma med digitala vårdtjänster. Vidare anser fler än åtta av tio vårdcentralchefer (84 procent) att de privata digitala vårdtjänsterna har stimulerat utvecklingen av digitala vårdtjänster hos andra vårdgivare.

Av enkäten framgår att verksamhetscheferna inte upplever att de privata digitala vårdtjänsterna inneburit någon avlastning för deras vårdcentraler i någon större utsträckning. Sju av tio vårdcentralchefer (71 procent) anser inte att de privata digitala vårdtjänsterna innebär en avlastning.

En återkommande kommentar under våra intervjuer handlar om att de privata digitala vårdtjänsterna riktar in sig på patienter med enkla och lätthanterade besvär, medan man låter de ordinarie vårdcentralerna hantera patienter med mer tidskrävande och komplicerade behov. Fler än åtta av tio vårdcentralchefer (86 procent) anser helt eller delvis att de privata digitala vårdtjänsterna främst attraherar patienter med enklare behov av vård.

Denna rapport fokuserar på digitala vårdbesök som finansieras med så kallad utomlänsersättning, som är en schabloniserad ersättning som tillämpas när en patient besöker en vårdcentral utanför sin hemregion och regionens eget ersättningssystem därför inte kan tillämpas.

Utomlänsersättningen för digitala besök fungerar som en styckeprisersättning med 500 kronor per läkarbesök, utan något tak, vilket innebär att fler besök ger högre ersättning till vårdgivaren.

Utomlänsersättningen finansieras inom samma budget som vårdcentralerna, i vissa regioner genom direkta avdrag från vårdcentralernas ersättning när deras listade patienter besökt en privat digital vårdtjänst. I andra regioner tas kostnaden centralt, men av våra intervjuer med regionerna framgår att oavsett modell påverkar kostnaden primärvårdsbudgeten.

Av vår enkät framgår att sju av tio vårdcentralchefer (70 procent) anser att ersättningen för de privata digitala vårdtjänsterna innebär att deras vårdcentral får mindre resurser.

En vårdcentral som erbjuder digitala vårdtjänster till sina listade patienter får lägre ersättning än den ersättning som betalas om samma patient besöker en privat digital vårdtjänst med utomlänsersättning. Konkurrensverket anser därför att systemet med utomlänsersätt-ning innebär att det inte råder konkurrens på lika villkor mellan vårdcentralerna i vårdvalssystemen och de privata digitala vårdgivarna som verkar med utomlänsersättning.

Konkurrensverket kan konstatera att de privata digitala vårdtjänsterna som finansieras med utomlänsersättning befinner sig på samma marknad som vårdcentralerna, eftersom båda vänder sig till samma patienter och finansieras inom ramen för regionernas vårdvalssystem. Trots detta omfattas de av två diametralt olika ersättningssystem. Vårdcentralerna ersätts i huvudsak med en fast ersättning per patient, så kallad kapiteringsersättning, medan de privata digitala vårdtjänsterna ersätts med utomlänsersättning som innebär ersättning per besök. De olika ersättningsmodellerna har helt olika syften och styreffekter.

Regionernas kapiteringsersättningar kan kortfattat beskrivas som att vårdcentralerna får en fast summa per patient, med låg eller ingen ersättning per besök. Systemet innebär att vårdcentralerna har incitament att hålla patienterna friska och nöjda men utan att besöka vårdcentralen mer än vad som är nödvändigt. Eftersom kapiteringsersättningen är viktad för att täcka patienternas förväntade vårdbehov med avseende på ålder, kön och andra faktorer, bör patienter med högre förväntat vårdbehov i princip vara lika lönsamma som patienter med lägre förväntat vårdbehov.

Att två offentliga ersättningssystem ger olika incitament och styreffekter behöver inte vara ett problem i sig. I det här fallet påverkas dock konkurrensförhållandena för vårdcentralerna på ett negativt sätt eftersom kostnaderna för utomlänsbesök direkt eller indirekt påverkar deras ekonomi. Vårdcentralerna har svårt att konkurrera genom att erbjuda liknande digitala tjänster eftersom deras ersättningssystem ger låg eller ingen ersättning för digitala besök.

Systemet med utomlänsersättning syftar till att hantera situationer när en patient söker vård utanför sin hemregion och där det därför saknas en avtalsrelation mellan vårdgivaren och hemregionen. Förutom de ekonomiska effekterna av utomlänsersättningen har också bristen på avtalsförhållande andra konsekvenser. Bland annat omfattas inte de privata digitala vårdgivarna av hemregionens journalsystem och andra it-lösningar. Detta innebär att de privata digitala vårdgivarna endast har tillgång till den dokumentation som finns i den nationella patientöversikten om patientens sjukdomshistoria. På motsvarande sätt får vårdcentralerna bristfällig information om sina listade patienters besök hos privata digitala vårdgivare, eftersom journalanteckningarna läggs i vårdgivarens eget journalsystem och inte i hemregionens.

Bristen på avtalsrelation innebär också att det inte är möjligt att på kommersiell bas bygga upp digitala tjänster som förutsätter utbyte av digital information. Det är inte heller möjligt att följa upp resultat på ett systematiskt sätt eller att tillämpa ersättningsmodeller där ersättningen bygger på uppnådda medicinska resultat.

Konkurrensverket anser att de privata digitala vårdtjänsterna bidragit till ökad acceptans och spridning av digitala tjänster inom primärvården, och bedömer att digitaliseringen på olika sätt kan medföra stor nytta i form av effektivisering, ökad service och tillgänglighet inom åtminstone delar av primärvården.

Samtidigt kan vi konstatera att systemet med utomlänsersättning innebär att de privata digitala vårdtjänsterna har rätt till ersättning utan att det finns ett avtal med den region som ska betala, vilket innebär att regionerna får betala för tjänster som de inte beställt och som de har svårt att följa upp. Bristen på avtal innebär att regionerna varken kan påverka innehållet i de digitala tjänsterna eller systematiskt följa upp vilka tjänster som utförs. Utomlänsersättningen är också kostnadsdrivande och påverkar vårdcentralernas ekonomiska förutsättningar att bedriva sin verksamhet. Dessutom påverkar utomlänsersättningen systematiken i regionernas ersättningsmodeller i vårdvalssystemen.

Konkurrensverket kan konstatera att dessa nackdelar i huvudsak skulle upphöra om regionerna hade en avtalsrelation med de privata digitala vårdföretagen, och att de digitala vårdtjänsterna därmed kan integreras med regionernas vårdvalssystem.

Konkurrensverket förordar att tjänster som utförs av privata företag med offentlig finansiering ska upphandlas i konkurrens. En sådan konkurrensutsättning innebär dels att eventuella stordrifts- och samordningsfördelar åtminstone delvis kommer det offentliga till godo, dels att det offentliga tecknar ett avtal som innebär att företagen förbinder sig att verkligen utföra tjänsterna till de överenskomna villkoren. Ett alternativ till konkurrensutsättning genom offentlig upphandling är att inrätta valfrihetssystem enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) eller att införa krav om att tillhandahålla digitala vårdtjänster inom vårdvalssystemen. En fördel är att kraven och villkoren då kan anpassas löpande varje år i dialog mellan myndigheten och leverantörerna.

De senaste åren har de privata digitala vårdbolagen etablerat sig i den fysiska vården, bland annat genom att förvärva vårdcentraler, framförallt i Region Stockholm och Region Skåne. Detta innebär att de ersätts enligt regionernas ordinarie ersättningssystem och även i övrigt omfattas av samma krav och villkor som andra vårdcentraler. Eftersom de har avtal med dessa regioner kan de inte längre fakturera via andra regioner enligt utomlänsersättningen, åtminstone inte för sådana tjänster som omfattas av den aktuella regionens vårdvalssystem. Detta är också en utveckling som regionerna i huvudsak välkomnar.

Eftersom utomlänsersättningen innebär att olika aktörer på samma marknad omfattas av diametralt olika incitament snedvrids konkurrensen. Konkurrensverket anser därför att systemet med utomlänsersättning bör ses över. Konkurrensverket anser att regionernas ersättningsmodeller med kapitering som gäller för vårdcentralerna skulle kunna tjäna som utgångspunkt även för de privata digitala vårdgivarna. Ersättningen bör hellre skapa incitament där ersättning för goda behandlingsresultat över tid premieras. Detta bör också vara görligt eftersom allt fler diagnoser kan utredas och behandlas digitalt. Det kan även finnas anledning att se över vad som är ersättningsbart enligt begreppet kvalificerad sjukvård som ju förhåller sig till en överenskommelse regionerna emellan. Att närmare beskriva innebörden och på så sätt reglera när ersättning ska utgå mellan regionerna torde i viss mån kunna hämma en utveckling där åkommor som skulle kunna hänvisas till 1177.se belastar sjukvården.

Patientavgiften för ett fysiskt besök på vårdcentral kan i vissa fall vara högre än vid besök hos en privat digital vårdgivare. Detta kan skapa incitament för patienter att söka vård hos privata digitala vårdtjänster. Det är således billigare att kontakta den privata digitala vårdgivaren än att besöka den vårdcentral där patienten är listad. I sammanhanget ska dock nämnas att reglerna om högkostnadsskydd även tillämpas på digitala besök, varför de patienter vars vårdbehov överstiger högkostnadstaket inte kommer att behöva betala patientavgift.

Konkurrensverket anser därför att regionerna bör se över patientavgifterna så att patienterna stimuleras att i första hand vända sig till den vårdcentral där de är listade.