Promemorian Effektiv och behovsbaserad digital vård

(Ds 2023:27)
S2023/02604

• Konkurrensverket anser att ett viktigt problem med utomlänsersättningen är att de privata digitala vårdtjänsterna ges rätt till ersättning utan att det finns ett avtal med den region som ska betala, vilket bland annat innebär att regio­nerna varken kan påverka innehållet i de digitala tjänsterna eller systematiskt följa upp de tjänster som utförs. Dessa nackdelar skulle i huvudsak upphöra om regionerna hade en avtalsrelation med de privata digitala vårdföretagen. Konkurrensverket instämmer därför i utredningens rekommendation att SKR:s rekommendation om utomlänsersättning bör ses över eller avskaffas helt.
• Konkurrensverket tillstyrker utredningens förslag att regionerna ska erbjuda distanskontakt om det inte bedöms vara nödvändigt att vården utförs genom fysisk kontakt. Konkurrensverket anser dock att formuleringen bör ses över så att den inte uppfattas som att distanskontakt måste vara förstahandsval.
• Konkurrensverket anser att ersättningssystemen bör skapa incitament för goda behandlingsresultat över tid och att patientavgifterna därför bör utfor­mas så att patienterna stimuleras att i första hand vända sig till den vård­central där de är listade. Konkurrensverket tillstyrker därför förslaget att hemregionens patientavgifter bör tillämpas vid utomlänsbesök.
• Konkurrensverket anser att de krav som ställs på leverantörer vid upphand­lingar och valfrihetssystem måste gälla alla delar av de upphandlade verk­sam­heterna, även sådana som utförs av underleverantörer.

Konkurrensverket har i uppdrag att verka för en effektiv konkurrens i privat och offentlig verksamhet samt en effektiv offentlig upphandling till nytta för det allmänna. Yttrandet avgränsas till sådana aspekter som följer av Konkurrensverkets ansvarsområden. Yttrandet följer den struktur och de rubriker som används i betänkandet.

Konkurrensverket undersökte 2022 hur digitala vårdtjänster och systemet med utomlänsersättning har påverkat konkurrensen på primärvårdsmarknaden. I rapporten Privata digitala vårdtjänsters påverkan på konkurrensförhållanden inom primärvården konstaterade verket att vårdcentraler i huvudsak ersätts med en fast ersättning per patient och år, så kallad kapiteringsersättning, medan utomlänsersättningen till privata digitala vårdtjänsterna innebär ersättning per besök. Att två offentliga ersättningssystem ger olika incitament och styreffekter behöver inte vara ett problem i sig, men i det här fallet påverkas konkurrensförhållandena för vårdcentralerna på ett negativt sätt eftersom kostnaderna för utomlänsbesök direkt eller indirekt påverkar deras ekonomi.

Vårdcentralerna har också svårt att konkurrera genom att erbjuda liknande digitala tjänster eftersom deras ersättningssystem ger låg eller ingen ersättning för digitala besök. Konkurrensverket ansåg därför att systemet med utomlänsersättning bör ses över.
Konkurrensverket kan konstatera att utredningen i huvudsak delar den problembild som Konkurrensverket beskrivit i ovannämnda rapport.

Utredningen föreslår att regionerna ska erbjuda distanskontakt om det inte bedöms vara nödvändigt att vården utförs genom fysisk kontakt. Patienter ska inte behöva ta sig till en fysisk mottagning om det inte är nödvändigt, vilket sparar tid och resurser för såväl patienten som för vårdenheten.

Utredningen bedömer också att Socialstyrelsen bör få i uppdrag att ta fram stöd för implementering av digitala verktyg för att möta patienter genom distanskontakt och att Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) bör få i uppdrag att sammanställa forskning för när det lämpar sig respektive inte lämpar sig med hälso- och sjukvård via distanskontakt. Regeringen bör vidare uppmuntra och stimulera forskning kring distanskontakter och digitala tjänster inom öppen vård och ge stimulansmedel till regionerna för innovations- och utvecklingsarbete avseende behovs- och lämplighetsbedömning och distanstjänster. Utredningen rekommenderar också att privata vårdgivare bör ges möjlighet att verka från regionernas digitala plattformar, inklusive 1177 direkt.

Konkurrensverket anser att de privata digitala vårdtjänsterna bidragit till ökad acceptans och spridning av digitala tjänster inom primärvården, och bedömer att digitaliseringen på olika sätt kan medföra stor nytta i form av effektivisering, ökad service och tillgänglighet inom åtminstone delar av primärvården.

Konkurrensverket tillstyrker utredningens förslag att regionerna ska erbjuda distanskontakt om det inte bedöms vara nödvändigt att vården utförs genom fysiskt kontakt. Konkurrensverket anser dock att formuleringen bör ses över så att den inte uppfattas som att distanskontakt alltid ska vara förstahandsval.

Konkurrensverket anser vidare att regionerna, så länge de har ansvaret för hälso- och sjukvården, själva bör besluta om hur vården ska organiseras. Konkurrensverket kan emellertid instämma i bedömningarna att Socialstyrelsen och SBU bör ges uppdrag att utveckla och stödja arbetet med digitala vårdtjänster inom vården.

I rapporten Privata digitala vårdtjänsters påverkan på konkurrensförhållanden inom primärvården konstaterade Konkurrensverket att ett viktigt problem med utomlänsersättningen är att de privata digitala vårdtjänsterna ges rätt till ersättning utan att det finns ett avtal med den region som ska betala, vilket bland annat innebär att regionerna varken kan påverka innehållet i de digitala tjänsterna eller systematiskt följa upp de tjänster som utförs. Konkurrensverket konstaterade att dessa nackdelar i huvudsak skulle upphöra om regionerna hade en avtalsrelation med de privata digitala vårdföretagen, och att de digitala vårdtjänsterna i så fall skulle kunna integreras med regionernas vårdvalssystem. Konkurrensverket anser därför att endast privata vårdgivare som har avtal med en region bör ges möjlighet att verka från regionens plattformar.

Konkurrensverket anser att tjänster som utförs av privata företag med offentlig finansiering bör upphandlas i konkurrens. En sådan konkurrensutsättning innebär dels att eventuella stordrifts- och samordningsfördelar åtminstone delvis kommer det offentliga till godo, dels att det offentliga tecknar ett avtal som innebär att företagen förbinder sig att verkligen utföra tjänsterna till de överenskomna villkoren. Ett alternativ till konkurrensutsättning genom offentlig upphandling är att inrätta valfrihetssystem enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) eller att införa krav om att tillhandahålla digitala vårdtjänster inom regionernas vårdvalssystem. En fördel med det senare är att kraven och villkoren då kan anpassas löpande varje år i dialog med leverantörerna.

Utredningen föreslår att patientens hemregion inte ska vara skyldig att ersätta kostnaden för distanskontakter som erbjuds av en annan region om distanskontakten inte har föregåtts av en adekvat behovs- och lämplighetsbedömning (triagering) enligt grunder som beslutas av den region som erbjuder vården. Utredningen menar att regionerna därför bör reglera i sina vårdavtal med privata utförare att digitala vårdtjänster endast ersätts om regionen har fattat beslut om hur behovs- och lämplighetsbedömningen ska gå till och att beslutet har följts av utföraren.

Konkurrensverket menar att systemet med utomlänsersättning innebär att de privata digitala vårdtjänsterna har rätt till ersättning utan att det finns ett avtal med den region som ska betala, vilket innebär att regionerna får betala för tjänster som de inte beställt och som de har svårt att följa upp. Utomlänsersättningen är också kostnadsdrivande och påverkar vårdcentralernas ekonomiska förutsättningar att bedriva sin verksamhet. Konkurrensverket anser därför att regionerna inte bör vara skyldiga att ersätta kostnader för distanskontakter hos vårdgivare som ingår i andra regioners vårdvalssystem.

Konkurrensverket har inte heller några invändningar mot förslaget att hemregionen inte ska behöva ersätta distanskontakter som inte föregåtts av en behovsbedömning i den region där vården erbjuds.

Utredningen föreslår att vid utomlänsvård som sker genom distanskontakt ska patienten betala de vårdavgifter som tillämpas i patientens hemregion. Utredningen menar att etableringen av nationellt verksamma digitala vårdgivare i primärvården har styrts av faktorer som vilka patientavgifter som tas ut av de vårdsökande och om vårdgivaren tillåts använda sitt ett eget journalsystem och digitala plattform. Utredningen menar att det är viktigt att patienter inte drivs att söka digital utomlänsvård enbart på grund av patientavgiftens storlek, när patienten i övrigt uppfattar två digitala vårdgivare som likvärdiga.

Konkurrensverket anser att ersättningssystemen bör skapa incitament för goda behandlingsresultat över tid och att patientavgifterna därför bör utformas så att patienterna stimuleras att i första hand vända sig till den vårdcentral där de är listade. Konkurrensverket tillstyrker därför förslaget att hemregionens patientavgifter bör tillämpas vid utomlänsbesök.

Utredningen konstaterar att några regioner tillämpar samma eller ungefär samma besöksersättning för digitala besök för olistade inomlänspatienter som förutomlänspatienter, medan andra lämnar mycket låg ersättning eller ingen ersättning alls för sådana besök. Utredningen rekommenderar därför att jämförbara besök ska ersättas på samma sätt oberoende av om patienten är folkbokförd i den egna regionenen eller i en annan region. Utredningen menar därför att SKR bör överväga att upphäva rekommendationen om enhetliga ersättningar för digitala vårdtjänster.

Konkurrensverket har konstaterat att systemet med utomlänsersättning har flera nackdelar. Förutom att det är kostnadsdrivande och att det saknas en avtalsrelation som gör det möjligt att bygga system för utbyte av digital information påverkar utomlänsersättningen också systematiken i regionernas ersättningsmodeller i vårdvalssystemen. Konkurrensverket instämmer därför i utredningens rekommendation att SKR:s rekommendation om utomlänsersättning bör ses över eller avskaffas helt.

Utredningen rekommenderar regionerna att ställa tydliga krav på sina vårdvalsaktörer vid användning av underleverantörer, bland annat att digitala underleverantörer fullt ut ska kunna använda den nationella patientöversikten (NPÖ) och att de har riktlinjer för läkemedelsförskrivning och receptförnyelse vid distanskontakt.
Konkurrensverket anser att de krav som ställs på leverantörer vid upphandlingar och valfrihetssystem måste gälla alla delar av de upphandlade verksamheterna, även sådana som utförs av underleverantörer, och delar därför utredningens bedömning.

Detta yttrande har beslutats av ställföreträdande generaldirektören Hanna Witt. Föredragande har varit rådet Leif Nordqvist. Beslutsfattandet har dokumenterats digitalt och yttrandet saknar därför namnunderskrift.

Hanna Witt